Analisis akar masalah (Root Cause Analysis/RCA) adalah teknik menelusuri penyebab dasar di balik penyebab langsung sebuah kejadian — karena memperbaiki gejala hanya menunda kecelakaan berikutnya.

Tiga Lapis Penyebab

  1. Penyebab langsung: tindakan tidak aman (bekerja tanpa mengaitkan harness) dan kondisi tidak aman (pagar pengaman hilang).
  2. Penyebab perantara: mengapa tindakan/kondisi itu ada — prosedur tidak dikenal, pengawasan longgar, alat tidak tersedia.
  3. Akar masalah: kegagalan sistem manajemen — tidak ada penilaian risiko untuk tugas itu, pelatihan tidak dianggarkan, perawatan tidak terjadwal, tekanan produksi mengalahkan keselamatan.

Metode 5 Why

Bertanya "mengapa" berantai dari kejadian sampai akar sistemik. Contoh kasus terjatuh dari tangga:

  1. Mengapa terjatuh? — Anak tangga patah.
  2. Mengapa patah? — Retak lama tidak diketahui.
  3. Mengapa tidak diketahui? — Tangga tidak pernah diinspeksi.
  4. Mengapa tidak diinspeksi? — Tidak ada program inspeksi alat kerja.
  5. Mengapa tidak ada? — Sistem manajemen tidak menetapkan inspeksi berkala sebagai persyaratan. ← akar masalah yang bisa diperbaiki.

Aturan mainnya: jawaban harus faktual (bukan dugaan), dan setiap "mengapa" boleh bercabang bila penyebabnya lebih dari satu.

Diagram Fishbone (Ishikawa)

Memetakan faktor kandidat dalam kategori tulang ikan — umumnya Manusia, Mesin/Alat, Metode, Material, Lingkungan, Manajemen — dengan kejadian di kepala ikan. Tim mengisi tiap kategori dari bukti investigasi, lalu menandai faktor yang paling berkontribusi untuk digali dengan 5 Why.

Jebakan yang Harus Dihindari

  • Berhenti di manusia: "human error" adalah titik awal pertanyaan, bukan kesimpulan.
  • Satu akar tunggal: kecelakaan serius hampir selalu multikausal — kombinasi lubang-lubang pertahanan yang kebetulan segaris (model keju Swiss).
  • Rekomendasi lemah: "sosialisasi ulang" dan "lebih berhati-hati" adalah tanda RCA belum sampai akar; rekomendasi kuat mengubah desain, sistem, atau sumber daya sesuai hierarki pengendalian.

Melatih Kemampuan RCA

Cara terbaik: praktikkan pada kasus nyata yang sudah selesai — tiga studi kasus di topik ini ditulis dengan struktur RCA persis untuk latihan itu, dan hasilnya layak dibahas di forum P2K3.